Diarreia crônica associada a enteropatia arenosa em equinos / Chronic diarrhea associated with sand enteropathy in horses: report of three cases

A doença gastrintestinal relacionada à areia, também conhecida como enteropatia arenosa, é uma enfermidade gastrintestinal comum nos equinos mantidos a campo em regiões com solo arenoso frouxo resultando em sinais clínicos variáveis incluindo dor abdominal aguda, perda de peso, diarréia intermitente e baixa performance. Este artigo tem por objetivo relatar três casos de diarreia crônica em equinos associada à enteropatia arenosa. Três equinos da raça Quarto de Milha, dois garanhões e uma égua, com idades variando de 3 a oito anos, e peso médio de 433,33 + 41,66 kg foram examinados para diagnóstico de diarreia crônica. Nenhum dos animais apresentou sinais clínicos de dor abdominal aguda ou cólica recorrente que necessitasse de atendimento emergencial nesse período. Os animais foram manejados clinicamente por meio da utilização de Psyllium em pó na dose de 1g/kg de peso vivo por via oral a cada 24 horas durante 21 dias, além do fornecimento de 8 gramas de probiótico comercial. O tratamento foi eficaz na resolução do quadro clínico dos três animais.

Sand related gastrointestinal disease, also known as sandy enteropathy, is a common gastrointestinal disease in horses kept in regions with loose sandy soil resulting in variable clinical signs including acute abdominal pain, weight loss, intermittent diarrhea and poor performance. This article aims to report three cases of chronic diarrhea in horses associated with sandy enteropathy. Three Quarter Horses, two stallions and one mare, with ages ranging from 3 to eight years, and a mean weight of 433.33 ± 41.66 kg were examined for diagnosis of chronic diarrhea. None of the animals showed clinical signs of acute abdominal pain or recurrent colic that required emergency care during this period. The animals were clinically managed using Psyllium powder at a dose of 1g/kg bodyweight orally every 24 hours for 21 days, in addition to providing 8 grams of commercial probiotic. The treatment was effective in resolving the clinical status of the three animals.

Hematúria macroscópica em equinos associada à infecção por Leptospira interrogans / Macroscopic haematuria in horses associated with Leptospira interrogans infection

Hematúria é uma grave manifestação clínica de doença do sistema urinário, ocorrendo sob as formas micro ou macroscópica. Neste artigo relatam-se dois casos de hematúria macroscópica associada à infecção por Leptospira interrogans sorogrupo Canicola. O exame clínico inicial revelou hematúria macroscópica, taquicardia, taquipneia, febre, elevação do tempo de perfusão capilar, hipomotilidade intestinal, além de icterícia da mucosa oral. Leucocitose, proteinúria, glicosúria, piúria e azotemia foram achados comuns aos dois casos. Teste de Soroaglutinação Microscópica foi realizado para titulação de anticorpos contra Leptospira interrogans. Tratamento incluiu medidas terapêuticas de suporte (fluidoterapia), controle da hematúria e antibioticoterapia. Sete dias após manifestação dos sinais clínicos iniciais, ambos animais receberam alta hospitalar após remissão dos sinais clínicos.

Haematuria is a serious clinical manifestation of urinary system disease, occurring in micro or macroscopic forms. In this article two cases of macroscopic haematuria associated with Leptospira interrogans serogroup Canicolainfection are related. The initial clinical examination revealed macroscopic haematuria, tachycardia, tachypnea, fever, increased capillary perfusion time, intestinal hypomotility, in addition to jaundice of the oral mucosa. Leukocytosis, proteinuria, glycosuria, pyuria and azotemia were common findings in both cases. Microscopic serum agglutination test was performed for titration of antibodies against Leptospira interrogans. Treatment included supportive therapeutic measures (fluid therapy), hematuria control and antibiotic therapy. Seven days after the manifestation of the initial clinical signs, both animals were discharged from the hospital without complications.

Hematúria macroscópica em equinos associada à infecção por Leptospira interrogans / Macroscopic haematuria in horses associated with Leptospira interrogans infection

Hematúria é uma grave manifestação clínica de doença do sistema urinário, ocorrendo sob as formas micro ou macroscópica. Neste artigo relatam-se dois casos de hematúria macroscópica associada à infecção por Leptospira interrogans sorogrupo Canicola. O exame clínico inicial revelou hematúria macroscópica, taquicardia, taquipneia, febre, elevação do tempo de perfusão capilar, hipomotilidade intestinal, além de icterícia da mucosa oral. Leucocitose, proteinúria, glicosúria, piúria e azotemia foram achados comuns aos dois casos. Teste de Soroaglutinação Microscópica foi realizado para titulação de anticorpos contra Leptospira interrogans. Tratamento incluiu medidas terapêuticas de suporte (fluidoterapia), controle da hematúria e antibioticoterapia. Sete dias após manifestação dos sinais clínicos iniciais, ambos animais receberam alta hospitalar após remissão dos sinais clínicos.

Haematuria is a serious clinical manifestation of urinary system disease, occurring in micro or macroscopic forms. In this article two cases of macroscopic haematuria associated with Leptospira interrogans serogroup Canicolainfection are related. The initial clinical examination revealed macroscopic haematuria, tachycardia, tachypnea, fever, increased capillary perfusion time, intestinal hypomotility, in addition to jaundice of the oral mucosa. Leukocytosis, proteinuria, glycosuria, pyuria and azotemia were common findings in both cases. Microscopic serum agglutination test was performed for titration of antibodies against Leptospira interrogans. Treatment included supportive therapeutic measures (fluid therapy), hematuria control and antibiotic therapy. Seven days after the manifestation of the initial clinical signs, both animals were discharged from the hospital without complications.

Efeitos da nutrição parenteral ou enteral, associadas ou não à glutamina, sobre a motilidade gastrintestinal em equinos submetidos à inanição e realimentação / Effects of parenteral or enteral nutrition, associated or not with glutamine, on gastrointestinal motility in horses submmited to starvation and refeeding

Este estudo teve por objetivo avaliar os efeitos da nutrição parenteral total ou enteral, associadas ou não à glutamina, sobre a motilidade gastrintestinal em equinos submetidos à inanição e realimentação. Foram utilizados 16 equinos adultos hígidos, sem raça definida, de ambos os sexos, quatro machos e 12 fêmeas, com idade variando entre quatro e 14 anos e peso corporal médio de 248,40 + 2,28 kg, divididos em quatro grupos, quatro animais por grupo: Grupo I (ENTGL): fluidoterapia enteral com eletrólitos associada a glutamina; Grupo II (PARGL): Nutrição parenteral total (NPT) associada a glutamina; Grupo III (ENTFL): fluidoterapia enteral com eletrólitos; Grupo IV (PARFL): fluidoterapia parenteral. O delineamento experimental foi inteiramente ao acaso, em um esquema fatorial 4x12 (grupos x tempo de colheita), para cada fase, e suas médias comparadas pelo teste de Duncan ao nível de 5% de significância. Independente do grupo experimental ocorreu redução da motilidade gastrintestinal durante a fase de inanição, mais pronunciada nos grupos PARGL e PARFL. Uma vez restabelecida a alimentação a motilidade gastrintestinal retornou à normalidade.

This study aimed to evaluate the effects of enteral or total parenteral nutrition, associated or not with glutamine, on gastrointestinal motility in horses subjected to starvation and refeeding. 16 healthy, mixed-breed adult horses of both sexes, four geldings and 12 mares, with ages ranging from four to 14 years and an average body weight of 248.40 + 2.28 kg, were divided into four groups, four animals per group: Group I (ENTGL): enteral fluid therapy with electrolytes associated with glutamine; Group II (PARGL): total parenteral nutrition (TPN) associated with glutamine; Group III (ENTFL): enteral fluid therapy with electrolytes; Group IV (PARFL): parenteral fluid therapy. The experimental design was entirely randomized, in a 4x12 factorial scheme (groups x harvest time), for each phase, and their means compared by the Duncan test at the level of 5% significance. Regardless of the experimental group, there was a reduction in gastrointestinal motility during the starvation phase, which was more pronounced in the PARGL and PARFL groups. Once the food was restored, gastrointestinal motility returned to normal.

Efeitos da nutrição parenteral ou enteral, associadas ou não à glutamina, sobre a motilidade gastrintestinal em equinos submetidos à inanição e realimentação / Effects of parenteral or enteral nutrition, associated or not with glutamine, on gastrointestinal motility in horses submmited to starvation and refeeding

Este estudo teve por objetivo avaliar os efeitos da nutrição parenteral total ou enteral, associadas ou não à glutamina, sobre a motilidade gastrintestinal em equinos submetidos à inanição e realimentação. Foram utilizados 16 equinos adultos hígidos, sem raça definida, de ambos os sexos, quatro machos e 12 fêmeas, com idade variando entre quatro e 14 anos e peso corporal médio de 248,40 + 2,28 kg, divididos em quatro grupos, quatro animais por grupo: Grupo I (ENTGL): fluidoterapia enteral com eletrólitos associada a glutamina; Grupo II (PARGL): Nutrição parenteral total (NPT) associada a glutamina; Grupo III (ENTFL): fluidoterapia enteral com eletrólitos; Grupo IV (PARFL): fluidoterapia parenteral. O delineamento experimental foi inteiramente ao acaso, em um esquema fatorial 4x12 (grupos x tempo de colheita), para cada fase, e suas médias comparadas pelo teste de Duncan ao nível de 5% de significância. Independente do grupo experimental ocorreu redução da motilidade gastrintestinal durante a fase de inanição, mais pronunciada nos grupos PARGL e PARFL. Uma vez restabelecida a alimentação a motilidade gastrintestinal retornou à normalidade.

This study aimed to evaluate the effects of enteral or total parenteral nutrition, associated or not with glutamine, on gastrointestinal motility in horses subjected to starvation and refeeding. 16 healthy, mixed-breed adult horses of both sexes, four geldings and 12 mares, with ages ranging from four to 14 years and an average body weight of 248.40 + 2.28 kg, were divided into four groups, four animals per group: Group I (ENTGL): enteral fluid therapy with electrolytes associated with glutamine; Group II (PARGL): total parenteral nutrition (TPN) associated with glutamine; Group III (ENTFL): enteral fluid therapy with electrolytes; Group IV (PARFL): parenteral fluid therapy. The experimental design was entirely randomized, in a 4x12 factorial scheme (groups x harvest time), for each phase, and their means compared by the Duncan test at the level of 5% significance. Regardless of the experimental group, there was a reduction in gastrointestinal motility during the starvation phase, which was more pronounced in the PARGL and PARFL groups. Once the food was restored, gastrointestinal motility returned to normal.

Lombalgia em equinos de vaquejada: achados clínicos, ultrassonográficos e resultados terapêuticos de 25 casos / Back pain in vaquejada horses: clinical, ultrasound findings and therapeutic outcome in 25 cases

Vinte e cinco equinos da raça Quarto de Milha, em atividade esportiva na modalidade de vaquejada no estado do Rio Grande do Norte, Brasil, 15 machos e 10 fêmeas, com idade média de 7,91 + 3,26 anos, foram examinados na propriedade de origem ou centro de treinamento para diagnóstico de baixo desempenho associado a dor lombar. O exame clínico da região toracolombar foi realizado por meio da inspeção, palpação, ultrasonografia, testes de mobilização (ventro e dorsoflexão toracolombar; flexão lateral e rotação toracolombar; flexão lateral e rotação cervical e torácica) além de análise do animal em movimento. As principais alterações encontradas foram miosite epaxial, desmite supra-espinhosa, além de atrofia do músculo multifidus. O tratamento clínico consistiu na administração de injeções periespinhais de Acetonida de triancinolona numa dose total de 200mg, além de exercício controlado. Após o tratamento, todos os animais retornaram a desempenhar suas atividades atlética em nível de desempenho superior ou igual ao demonstrado antes do diagnóstico e tratamento da lombalgia.

Twenty five horses of the Quarter horse breed, in sporting activity in the vaquejada modality in the state of Rio Grande do Norte, Brazil, 15 males and 10 females, with an average age of 7.91 + 3.26 years, were examined in the property of origin or training center for low performance diagnosis associated with low back pain. The clinical examination of the thoracolumbar region was performed through inspection, palpation, ultrasonography, mobilization tests (ventral and thoracolumbar dorsoflexion; lateral flexion and thoracolumbar rotation; lateral flexion and cervical and thoracic rotation) in addition to analysis of the animal in motion. The main changes found were epaxial myositis, supraspinatus desmite, as well as atrophy of the multifidus muscle. Clinical treatment consisted of administering perispinal injections of triamcinolone Acetonide in a total dose of 200mg, in addition to controlled exercise. After treatment, all animals returned to performing their athletic activities at a performance level greater than or equal to that demonstrated before the diagnosis and treatment of low back pain.

Lombalgia em equinos de vaquejada: achados clínicos, ultrasonográficos e resultados terapêuticos de 25 casos / Back pain in vaquejada horses: clinical, ultrasound findings and therapeutic outcome in 25 cases

25 equinos da raça Quarto de Milha, em atividade esportiva na modalidade de vaquejada no estado do Rio Grande do Norte, Brasil, ambos os sexos, com idade média de 7,91 + 3,26 anos, foram examinados na propriedade de origem ou centro de treinamento para diagnóstico de baixo desempenho associado a dor lombar. O exame clínico da região toracolombar foi realizado por meio da inspeção, palpação, testes de mobilização (ventro e dorsoflexão toracolombar; flexão lateral e rotação toracolombar; flexão lateral e rotação cervical e torácica) além de análise do animal em movimento. As principais alterações encontradas foram miosite epaxial, desmite ligamento supra-espinhoso, além de atrofia do músculo multifidus. O tratamento clínico consistiu na administração de injeções periespinhais de triancinolona numa dose total de 200mg, além de exercício controlado. Após o tratamento, todos os animais retornaram a desempenhar suas atividades atlética em nível de desempenho superior ou igual ao demonstrado antes do diagnóstico e tratamento da lombalgia.

Twenty five horses of the Quarter horse breed, in sporting activity in the vaquejada modality in the state of Rio Grande do Norte, Brazil, 15 males and 10 females, with an average age of 7.91 + 3.26 years, were examined in the property of origin or training center for low performance diagnosis associated with low back pain. The clinical examination of the thoracolumbar region was performed through inspection, palpation, ultrasonography, mobilization tests (ventral and thoracolumbar dorsoflexion; lateral flexion and thoracolumbar rotation; lateral flexion and cervical and thoracic rotation) in addition to analysis of the animal in motion. The main changes found were epaxial myositis, supraspinatus desmite, as well as atrophy of the multifidus muscle. Clinical treatment consisted of administering perispinal injections of triamcinolone Acetonide in a total dose of 200mg, in addition to controlled exercise. After treatment, all animals returned to performing their athletic activities at a performance level greater than or equal to that demonstrated before the diagnosis and treatment of low back pain.

Icterícia de íris após rabdomiólise por esforço em um equino / Icterus iris after exertional rhabdomyolysis syndrome in a horse

Neste trabalho, é descrito um caso de icterícia de íris em equino da raça Paint. Ao exame clínico, foram observados tremores, dor muscular, relutância em andar, taquicardia, taquipnéia e icterícia de íris. As concentrações séricas de creatina cinase, aspartato aminotransferase, lactato desidrogenase e bilirrubina indireta estavam marcadamente elevadas. Com base na anamnese, sintomatologia clínica e bioquimica sérica, diagnosticou-se síndrome da rabdomiólise por esforço. Foram instituídos os seguintes tratamentos: terapia analgésica, fluidoterapia e restrição de exercício. Após seis dias, houve a remissão dos sinais clínicos e o retorno da coloração original da íris.

One case of icterus iris diagnosed in an American Paint Horse is described. Stiffness, painful muscle, reluctance to move, elevated respiratory and heart rates, and icterus iris were observed in the clinical examination. Creatine kinase, aspartate aminotransferase, lactate dehydrogenase, alkaline phosphatase, and bilirubin levels were markedly elevated. Exertional rhabdomyolysis syndrome was diagnosed. Analgesic therapy, fluid therapy, and limited exercise were prescribed. After six days there was a remission of clinical signs and return the original color of the iris.

Avaliação eritrocitária de eqüinos hígidos submetidos a um protocolo hemodialítico / Erythrocytes evaluation in healthy horses submitted to a hemodialysis protocol

Com o objetivo de realizar a adequação da técnica de hemodiálise para eqüinos, foram formados quatro grupos experimentais de seis animais cada, sendo determinados os seguintes tratamentos: Grupo I: animais sadios submetidos a cateterismo central unilateral e protocolo de sedação (grupo controle); Grupo II: animais sadios submetidos a cateterismo central unilateralcom cateter duplo-lúmen e uma sessão de hemodiálise de seis horas; Grupo III: animais sadios submetidos a cateterismo central unilateral com cateter duplo-lúmen e duas sessões de hemodiálise de seis horas; Grupo IV: animais sadios submetidos a cateterismo central bilateral com cateter mono-lúmen e uma sessão de hemodiálise de seis horas. Empregou-se xilazina 10% (0,4 mg/kg) associada a acepromazina 2% (0,08 mg/kg) via intravenosa para sedação. Foram utilizados dois hemodialisadores dispostos em série, do tipo fibras ocas, baixo fluxo, membrana de polissulfona e área de 1,8m2. O fluxo sanguíneo médio do circuito extracorpóreo foi de 319,18 ± 97,41 ml/minuto. A anticoagulação foi feita com heparina sódica em 100 UI/kg para primming, repetida na dose de 53,86 ± 18,61 UI/kg/hora. Dentre as respostas pesquisadas neste estudo, na avaliação hematológica observou-se diminuição nos valores de eritrócitos e índices hematimétricos, sendo estes achados condizentes com o emprego de um circuito extracorpóreo. Concluiu-se que o procedimento de hemodiálise pode ser empregado na espécie eqüina, empregando-se a técnica clássica descrita neste trabalho. Contudo, a avaliação hematológica antes e depois de cada sessão de diálise é fundamental para monitorização do paciente.

With the goal of promote hemodialysis technical adequacy for horses, four experimental groups with six animals was formed,and the folowing treatments was applied: Group I: horses submited to unilateral central venous catheter and a sedation protocol(control group); Group II: horses submited to unilateral central venous double lumen catheter and one session of six hours hemodialysis; Group III: horses submited to unilateral central venous double lumen catheter and two sessions of six hours hemodialysis; Group IV: horses submited to bilateral central venous mono lumen catheter and one session of six hours hemodialysis. Xilazine 10% (0,1 ml/50 kg) associated with acepromazine 2% (0,1 ml/50 kg) was done by venous rote forsadation. Two hollow fiber, low flux polyssulfone of 1,8 m2 was used in serie connexion. The mean blood flux was 319,18 ± 97,41ml/min. Antiocoagulation was performed with sodium heparin, 100 UI/kg for primming and at the dose of 53,86 ± 18,61 UI/kg/hr.For the evaluation performed in this study, in the blood analysis was observed decrease in eritrocites and hematimetric values.Was concluded that hemodialysis can be applied for horses by using the classical thecnic, described in this work, but, the blood evaluation before and after this procedure is fundamental for patients monnitoring.

Nutrição parenteral em eqüinos / Parenteral nutrition in horses / Nutrición parenteral en equinos

O bem estar do paciente em sepse, traumatizado e no período pós-operatório, tem sido foco de crescente interesse da Medicina Veterinária. O impacto desfavorável do estado nutricional inadequado na função imune e na reparação tecidual tem sido demonstrado. O objetivo primário da nutrição parenteral é fornecer nutrição adequada, quando a alimentação por via oral é impraticável ou inadequada. Desta forma, a nutrição parenteral é utilizada para correção de déficits nutricionais ou para manter o aporte calórico-protéico, em que o mais importante é o equilíbrio do nitrogênio. O suporte parenteral é considerado um meio temporário satisfatório para manter as necessidades energéticas de um eqüino anorético, por poupar a perda de massa magra e permitir a recuperação orgânica. O requisito energético deverá ser calculado para cada paciente. No entanto, existem controvérsias quanto ao nível de suporte calórico exigido por eqüinos doentes e confinados. O término da nutrição parenteral deve ser feito de maneira gradual, para prevenir a súbita queda no fornecimento de energia e hipoglicemia. Complicações associadas com a nutrição parenteral podem ser mecânicas, metabólicas ou infecciosas. Este artigo de revisão descreve os métodos de administração e o momento em que a nutrição parenteral deve ser administrada a um eqüino enfermo, bem como as complicações potenciais associadas a esta técnica.

The nutritional well fare of septic, traumatized, and postoperative patients has been the focus of increasing attention in veterinary medicine. The unfavorable impact of poor nutritional status on immune function and wound healing has been demonstrated. Parenteral support, whether total or partial, should be viewed as a “bridge” to the enteral provision of nutrients. The primary purpose of parenteral nutrition is to provide adequate intravenous nutrition when feeding by gastrointestinal tract is practical, inadequate or ill advised. Therefore, parenteral nutrition is used to correct nutritional deficits or to prevent protein-calorie malnutrition, the most important of which being nitrogen balance. Parenteral nutrition is considered a temporary method to support the anorectic horse by sparing the body from destruction in order to supply energy for recovery. The energy requirements should be calculated for each patient. Nevertheless, controversy exists as to the level of caloric support needed by sick, confined horses. Termination of parenteral nutrition is best done gradually so as to prevent a sudden decrease in caloric provision and hypoglycemia. Complications associated with parenteral nutrition can have a mechanical, metabolic, or infectious origin. This article reviews delivery methods and the time parenteral nutrition should be administered to an unhealthy horse, as well as the complications associated to such techniques.

El bienestar del paciente séptico, traumatizado y en periodo postoperatorio ha sido foco de interés creciente en la medicina veterinaria. El impacto desfavorable del estado nutricional inadecuado en la función inmune y en la reparación tecidual ha sido demostrado. El objetivo primario de la nutrición parenteral es suministrar nutrición adecuada, cuando la alimentación por vía oral es impracticable o inadecuada. De esta forma, la nutrición parenteral es utilizada para corrección de déficit nutricional o para mantener el aporte calórico-proteico, donde el más importante es el equilibrio del nitrógeno. El soporte parenteral es considerado un medio temporáneo satisfactorio para mantener las necesidades energéticas de un equino anoréxico, por ahorrar la pérdida de masa magra y permitir la recuperación orgánica. El requisito energético deberá ser calculado para cada paciente. Sin embargo, existen controversias cuanto al nivel de soporte calórico exigido por equinos enfermos y estabulados. El término de la nutrición parenteral debe ser hecho de manera gradual, para prevenir la súbita caída en el suministro de energía e hipoglucemia. Complicaciones asociadas con la nutrición parenteral pueden ser mecánicas, metabólicas o infecciosas. Esta revisión describe los métodos de administración y el momento en que la nutrición parenteral debe ser administrada a un equino enfermo, así como las complicaciones potenciales asociadas a esta técnica.

Íleo adinâmico em eqüinos: fisiopatologia e tratamento / Adynamic ileus in horses: pathophysiology and treatment / Íleo adinámico en equinos: fisiopatología y tratamiento

A motilidade gastrointestinal é um evento complexo, envolvendo interação entre vias neurais, hormonais e neuromusculares, promovendo o movimento aboral do material alimentar. A interrupção dessas vias provoca o íleo. O íleo adinâmico é classicamente caracterizado pela ausência da coordenação gastroduodenal e atividade contrátil, levando à formação de refluxo enterogástrico, acúmulo de fluido intraluminal e distensão luminal. O íleo adinâmico pode afetar todas as partes do trato gastrointestinal. Prováveis mecanismos etiológicos incluem o choque sistêmico, distúrbios eletrolíticos, distensão luminal persistente, isquemia, inflamação, peritonite e endotoxemia. Devido à etiologia do íleo ser complexa e multifatorial, várias estratégias têm sido utilizadas para atenuar seu início ou conseqüências. Embora uma variedade de drogas procinéticas seja utilizada visando à melhoria da motilidade gastrointestinal, não existe consenso quanto à sua eficácia. Conseqüentemente, a base do tratamento permanece a terapia de suporte.

Progressive motility is a complex process that involves interaction between neural, hormonal, and neuromuscular pathways ultimately leading to the aboral movement of feed material. Disruption to these pathways leads to ileus. Adynamic ileus is classically characterized by loss of gastroduodenal coordenation and propulsive contractile activity leading to the formation of gastric reflux, intraluminal fluid pooling, and luminal distention. Adynamic ileus may affect all parts of the gastrointestinal tract. Possible contributing mechanisms include systemic shock, electrolyte disturbances, persistent luminal distention, ischemia, inflammation, peritonitis, and endotoxemia. Since the etiology ileus is multifactorial and complex, various strategies have been used to attenuate either its onset or consequences. Although a variety of prokinetic agents have been administered to horses in an attempt to improve GI motility in adynamic ileus cases, there is not an agreement regarding its efficiency. Consequently, supportive therapy remains as the basis of the treatment.